Pušenje je jedan od glavnih izbježivih čimbenika rizika za ljudsko zdravlje. Pušenje duhana izaziva ovisnost, oštećuje sve organske sustave u organizmu, povećava rizik za više od tridesetak bolesti. Izloženost duhanskome dimu ugrožava i zdravlje nepušača, a osobito šteti zdravlju djece. Godišnje oko 8 milijun ljudi u svijetu umre od posljedica aktivnoga ili pasivnoga pušenja. Pored toga, pušenje je vodeći uzrok invaliditeta s gotovo 2 milijuna izgubljenih godina godišnje. Pušenje je vodeći uzročnik ovisnosti čak 22,5 % odraslih (1 milijarda ljudi u svijetu, od čega 32% čine muškarci, a 7% žene), što je gotovo pet puta više od drugoga vodećeg uzročnika ovisnosti alkohola (4,9% svjetske populacije ili 240 milijuna ljudi), a glavna odgovorna supstanca je nikotin. U Republici Hrvatskoj je svaka treća odrasla osoba pušač, a svaka peta osoba umre od bolesti koje su posljedica pušenja što je više od 9000 ljudi godišnje. Iako je proteklih 50-ak godina došlo do smanjenja prevalencije* pušenja za 27,5% kod muškaraca i 37,7% kod žena starijih od 15 godina, prvenstveno zahvaljujući javnozdravstevnim nastojanjima širom svijeta, porast populacije je pridonio značajnom porastu ukupnoga broja pušača u svijetu. Globalno, 2019.godine u svijetu je registrirano 1,14 milijarda aktivnih pušača koji konzumiraju dnevno oko 7,4 triliona cigareta ili drugih duhanskih proizvoda. Prema rezultatima USDHHS studije, većina (88%) pušača počinje pušiti prije 18-te godine života, a gotovo svi prije 26-te godine. Poražavajuća je činjenica da godišnje svaku odraslu osobu koja prijevremeno umre od bolesti povezane s pušenjem zamijene dvoje i/ili više mladih osoba koje postaju pušači.
Osim rizika za život i zdravlje čovjeka, pušenje i problemi vezani s njim predstavljaju veliko ekonomsko opterećenje, kako za pojedince tako i za cijelo društvo, što se pogotovo osjeti u zemljama niskog ili srednje niskog dohotka u kojim živi više od 80% korisnika duhanskih proizvoda i gdje je porast bolesti i smrti povezanih s konzumiranjem duhana najveći.
Ne postoji siguran način konzumiranja duhana niti sigurne razine izloženosti duhanu. Duhan i duhanski dim sadržavaju mnoge tvari za koje je poznato da kod laboratorijskih životinja i ljudi uzrokuju rak (označavaju se pojmom „kancerogene tvari”). Neke kancerogene tvari* prirodni su sastojci same biljke duhana, a neki se stvaraju kada duhan gori ili tijekom njegove prerade, sušenja, zrenja ili čuvanja. Do danas je otkriveno oko 7000 kemikalija i kemijskih produkata u dimu duhana, od čega je bar 70-ak njih karcinogeno, a benzen, formaldehid i duhanu svojstveni nitrozamin su samo neki od njih. Osim s rakom pluća, ovi karcinogeni se povezuju s rizikom obolijevanja od karcinoma glave, vrata, ždrijela, jednjaka i usne šupljine (usta, jezika, desni i usnice), ali i udaljenih organa (npr. probavnog, mokraćnog sustava itd).
Pušenje cigareta je najuobičajeniji način konzumiranja duhana širom svijeta i stoga su najbolje istraženi rizici povezani s pušenjem cigareta. Nažalost, sve je više dokaza o povećanoj štetnosti modernih cigareta u odnosu na one jednostavne, bez filtera, ventilacijskih otvora i dodanih kemikalija, koje su korištene početkom 20-og stoljeća. Tome u prilog govori činjenica da je rizik za razvoj raka pluća višestruko porastao za pušače u periodu od 1995.-2010.godine, čak za 10 x kod žena i dvostruko kod muškaraca, unatoč smanjenju ukupnoga broja popušenih cigareta u tom periodu.
Pušenje duhana iz vodenih lula sve je popularniji oblik konzumiranja duhana kod mladih ljudi u zapadnjačkim društvima zbog uvriježenog mita da je „manje štetno“. Pušači vodenih lula udišu otrovne tvari koje ispušta goreći duhan (koji je često aromatiziran) i ugljen kojim se taj duhan zagrijava. Dokazano je da pušenje vodenih lula djeluje štetno na zdravlje ljudi na sličan način kao pušenje cigareta, a još uvijek nisu dovoljno poznate sve opasnosti, naročito kardiovaskularna toksičnost.
Alternativni i sve popularniji oblik konzumiranja nikotina predstavljaju elektroničke cigarete, odnosno sustavi za elektroničku isporuku nikotina (engl. electronic nicotine delivery system, ENDS). To su uređaji u kojima se ne sagorijeva niti upotrebljava duhansko lišće, nego u njima isparava smjesa nikotina, propilen glikola ili glicerola, često obogaćena različitim aromama koju konzumenti zatim inhaliraju. Ti se proizvodi najčešće nazivaju e-cigarete, a upotreba e-cigareta obično se naziva „pušenje e-cigarete” ili „e-pušenje” (engl. vaping). Iako ih konzumiraju većinom pušači koji pokušavaju smanjiti ili prestati pušiti tradicionalne cigarete, bilo radi smanjenja simptoma ustezanja nakon prestanka pušenja ili smanjenja zdravstvenih rizika kroničnoga pušenja, zabrinjavajuće je da su to najčešće korišteni nikotinski proizvodi među mladima u SAD-u. Porast korištenja e-cigareta od 2014. godine je nadišao pad pušenja tradicionalnih cigareta te tako pridonosi sveukupnome porastu pušenja među mladima. Iako ih neki povezuju sa sigurnijim i manje štenim načinom od tradicionalnoga pušenja cigareta jer ne sadrže katran i ugljični-monoksid koji nastaju sagorijevanjem, otkriveni su brojni toksini i karcinogeni u tekućinama e-cigareteta (otopinama), kojima su osim samih pušača, izloženi i pasivni pušači, a još uvijek nisu poznati svi dugoročni učinci e-cigareta na kardiovaskularni i respiratorni sustav. U Velikoj Britaniji nekoliko zdravstvenih organizacija (Royal College of Physicians, British Medical Association, Cancer Research UK, UK Centre for Tobacco and Alcohol Studies) dijele zajednički stav da e-cigarete pomažu pušačima da prestanu pušiti. Odnedavno je FDA odobrila tri nova produkta e-cigareta za američko tržište uz napomenu da će marketinško oglašavanje proizvoda biti pod strogim nadzorom, a u slučaju vjerodostojnih dokaza o povećanom konzumiranju od osoba koje nisu ranije pušile, ili mladih, dolazi u obzir povlačenje odobrenja.
Posljednjih godina su na tržište lansirani novi proizvodi za pušenje duhana čije se korištenje također temelji na grijanju, ali ne sagorijevanju duhanskoga dima, tzv. Tobacco Heating Systems (THS). Iako nisu skroz bez rizika, jedna od prednosti ovoga načina konzumiranja duhana jest smanjenje izloženosti toksinima i karcinogenima koji su produkti sagorijevanja duhana na visokim temperaturama. U nekoliko eksperimentalnih studija koje su provedene od strane proizvođača dokazano je smanjenje nastanka štetnih i/ili potencijalno štetnih komponenata sagorijevanja duhana za više od 90%, kao i smanjenje izloženosti štetnim toksinima koje je gotovo 95% onomu koje se postigne strogom apstinencijom od pušenja. Iako bi u teoriji prelazak s tradicionalnoga pušenja cigareta na ove proizvode trebao smanjiti rizik zbog čega se i nazivaju RRP, engl. Reduced Risk Product), važno je naglasiti da nova tehnologija za sobom nosi nove i još nepoznate zdravstvene rizike. Dodatno zabrinjava i rastući trend korištenja ovih proizvoda koji bi mogao umanjiti rezultate antipušačke kampanje koja traje više od pola stoljeća.
Iako je većina smrti povezanih s pušenjem posljedica raka (pretežno pluća), bolesti dišnog sustava (pretežno KOPB-a) i kardiovaskularnih bolesti (pretežno koronarne bolesti), pušenje je važni rizični čimbenik za brojne druge bolesti, kao što su moždani udar, slabovidnost, osteoporoza i najteži oblici periferne vaskularne bolesti s amputacijom uda. Pušenje smanjuje fertilitet muškaraca i žena, a u trudnoći uzrokuje usporeni razvoj fetusa i povećava rizik pobačaja, neonatalne smrti, i respiratornih bolesti novorođenčeta i vjerojatno uzrokuje mentalne probleme djece. Za većinu bolesti postoji pozitivna linearna povezanost između prosječnoga broja popušenih cigareta i rizika obolijevanja, osim za kardiovaskularne bolesti gdje povezanost nije linearna i stoga razina konzumiranih cigareta nosi veći rizik od očekivanoga. Čak i stotinu puta manja izloženost duhanu u sklopu pasivnoga pušenja povećava rizik za nastanak koronarne bolesti za 30%, dok je kod aktivnih pušača taj rizik veći za 80%.
Pušenje cigareta ima učinak na sve faze ateroskelrotskoga procesa, od endotelne disfunkcije do akutnih kliničkih događaja, uglavnom trombotskih. Pušenje cigareta ima akutni hipertenzivni učinak, uglavnom preko stimulacije simpatičkoga živčanog sustava. Što se tiče utjecaja kroničnog pušenja na krvni tlak, dostupni podaci iz literature ne daju jasnu uzročno-posljedičnu relaciju između ova dva kardiovaskularna rizična faktora, a ovaj koncept je podržan rezultatima studija u kojima nije uočeno sniženje krvnoga tlaka nakon prestanka kroničnoga pušenja. No, bez obzira na nekonzistentnost rezultata o povezanosti pušenja i krvnoga tlaka, pušenje povećava krutost arterija i refleksiju pulsnoga vala, odnosno povećava centralni aortni tlak koji je više povezan s oštećenjima ciljnih organa od brahijalnoga krvnog tlaka. Hipertoničari imaju više vrijednosti dnevnoga sistoličkog krvnog tlaka izmjerenog kontinuiranim mjerenjem, češće razvijaju maskirnu arterijsku hipertenziju i teške oblike arterijske hipertenzije, uključujući malignu i aterosklerotsku renovaskularnu hipertenziju, što je najvjerojatnije posljedica akcelerirane ateroskleroze. U više epidemioloških i prospektivnih studija je dokazano da pušenje utječe nepovoljno na prognozu hipertoničara, odnosno pušači imaju veći rizik kardiovaskularnih bolesti i umiranja od koronarne bolesti od nepušača.
Prestanak pušenja je najvjerojatnije najučinkovitija pojedinačna mjera za prevenciju velikoga broja kardiovaskularnih bolesti, uključujući moždani udar i infarkt miokarda. Već nakon par tjedana apstinencije dolazi do poboljšanja cirkulacije, a nakon nekoliko mjeseci i dišne funkcije. Rizik za nastanak srčanoga udara se smanjuje dvostruko nakon godinu dana apstinecije, a nakon deset godina postaje jednak onome kod nepušača. Rizik za rak pluća se također dvostruko smanjuje nakon 10 godina apstitnencije. Dokazano je da oni koji prestanu pušiti prije srednje dobi, tipično imaju očekivani životni vijek kao i nepušači.
Provođenje trajnih društvenih kampanja, prvenstveno povećanje troškova pušenja i zabrana pušenja na javnim ili privatnim mjestima značajno pridonosi smanjenju rizika i poboljšanju kardiovaskularnog zdravlja na populacijskome nivou, smanjenjem pasivnoga pušenja. Farmakoterapija ovisnosti o pušenju se temelji na korištenju supstitucijske nikotinske terapije u obliku transdermalnih priljepaka, spreja za nazalnu primjenu i sl., prelasku na nove oblike cigareta kao manje štetnu opciju pušenja, pa do uvođenja antidepresiva (kao npr. bupropionina, nortriptilina i dr.) i drugih psihotropnih agenasa (npr. varenicilina i citizina – parcijalnih agonista nikotin-acetilkolinkih receptora. Pored farmakoterapije, važnu mjeru predstavlja i bihevioralna terapija u vidu individulanih i grupnih seansi, direktnih ili putem različith komunikacijskih medija (telefonom, sms porukama sl), od kojih se najučinkovitija ipak pokazala individualna face-to face metoda, naročito u kombinaciji s varencilinom ili kombinacijom s nikotinskim zamjenama (npr. NRT). S obzirom na činjenicu da samo 5% od ukupno 1 milijarde pušača u svijetu uspijeva prekinuti pušenje dulje od 6 mjeseci bez dodatne pomoći, sve dostupne mjere su važne i potrebno ih je što više primjenjivati i kombinirati. Upravo stoga, u Velikoj Britaniji (VB) su ove godine objavljene nove NICE (engl. National Institute for Health and care Excellence) smjernice za sprečavanje početka pušenja, promociju prekida te liječenje ovisnosti (u suradnji s Public Health England) u kojima se usmjerava zdravstvene djelatnike na davanje up-to-date informacija o e-cigaretama ljudima koji su zainteresirani za njihovo korištenje u svrhu prestanka pušenja. Zasada, u VB još nema medicinski licenciranih e-cigareta.
Zaključak
Pušenje duhana je vodeći uzrok ovisnosti i neovisni čimbenik rizika prijevremene smrtnosti i oblijevenja od različitih bolesti, prvenstveno kardiovaskularnog sustava i respiratornoga sustava te raka pluća. Unatoč smanjenju prevalencije i broju popušenih cigareta po osobi zadnjih godina zahvaljujući snažnoj antipušačkoj kampanji širom svijeta, zabrinjavajuća je činjenica da sve veći broj mladih ljudi počinje pušiti u 20-im godinama života, a zbog snažnog nikotinskog učinka na razvoj ovisnosti, vrlo je izgledno da će nastaviti pušenje tijekom života. Posebna opasnost za ovu skupinu mladih ljudi se krije u sve popularnijim alternativnim oblicima pušenja kao što su vodene lule, e-cigarete i sve popularniji THS proizvodi, koji su naočigled manje štetni, ali još uvijek bez poznatih dugoročnih učinaka na ljudsko zdravlje. Iako se iz rezultata epidemioloških studija ne može direktno zaključiti o uzročno-posljedičnoj vezi pušenja s rizikom nastanka arterijske hipertenzije, jasni su dokazni o povezanosti s težim oblicima arterijske hipertenzije kod pušača kao i nepovoljnom učinku pušenja na ishode hipertoničara, odnosno o značajnom povećanju ukupnoga kardiovaskularnog rizika ove ionako visokorizične skupine. S obzirom na male šanse za samostalni prestanak pušenja, potrebno je intenzivirati populacijske i individualne mjere za pomoć pušačima u odvikavanju od pušenja i zaštitu nepušača od okolišnog izlaganja, a to je, pored države i zdravstvenih djelatnika, važna zadaća svakog odgovornoga člana društva.
*Prevalencija - broj svih slučajeva određene bolesti ili navike kod određenog stanovništva u određenom periodu.
*Kancereogene stvari - tvari koje pod odgovarajućim okolnostima mogu izazvati zloćudnu preobrazbu stanice.
REFERENCE
1. Tobaccofreelife [Internet]. Tobacco history [cited 2021 Sep 12]. Available from https://tobaccofreelife.org/tobacco/tobacco-history.
2. Editioncnn [Internet]. Tobacco history [cited 2021. Sep 12]. Available from http://edition.cnn.com/US/9705/tobacco/history
3. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General [Internet]. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014 [cited 2021 Sep 12]. (Reports of the Surgeon General). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK179276/
4. Spatial, temporal, and demographic patterns in prevalence of smoking tobacco use and attributable disease burden in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019 - The Lancet [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01169-7/fulltext
5. West R. Tobacco smoking: Health impact, prevalence, correlates and interventions. Psychol Health. 2017 Aug 3;32(8):1018–36.
6. Critchley JA, Unal B. Health effects associated with smokeless tobacco: a systematic review. Thorax. 2003 May;58(5):435–43.
7. Bhatnagar A, Maziak CW, Eissenberg T, Ward KD, Thurston G, King BA, et al. Water Pipe (Hookah) Smoking and Cardiovascular Disease Risk. Circulation. 2019 May 7;139(19):e917–36.
8. Qasim H, Alarabi AB, Alzoubi KH, Karim ZA, Alshbool FZ, Khasawneh FT. The effects of hookah/waterpipe smoking on general health and the cardiovascular system. Environ Health Prev Med. 2019 Sep 14;24(1):58.
9. McNeill A, Brose L, Calder R, Robson D, Bauld L, Dockrell M. E-Cigarette Regulation in the United States and the United Kingdom: Two Countries Divided by a Common Language. Am J Public Health. 2019 Nov;109(11):e26–7.
10. Farsalinos KE, Romagna G, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, Voudris V. Characteristics, Perceived Side Effects and Benefits of Electronic Cigarette Use: A Worldwide Survey of More than 19,000 Consumers. Int J Environ Res Public Health. 2014 Apr;11(4):4356–73.
11. Farsalinos KE, Romagna G, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, Voudris V. Evaluating Nicotine Levels Selection and Patterns of Electronic Cigarette Use in a Group of “Vapers” Who Had Achieved Complete Substitution of Smoking. Subst Abuse Res Treat. 2013 Sep 3;7:139–46.
12. Farsalinos KE, Polosa R. Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as tobacco cigarette substitutes: a systematic review. Ther Adv Drug Saf. 2014 Apr;5(2):67–86.
13. Cullen KA, Gentzke AS, Sawdey MD, Chang JT, Anic GM, Wang TW, et al. e-Cigarette Use Among Youth in the United States, 2019. JAMA. 2019 Dec 3;322(21):2095–103.
14. Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA, Leventhal AM, Unger JB, Gibson LA, et al. Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2017 Aug 1;171(8):788–97.
15. Kerr DMI, Brooksbank KJM, Taylor RG, Pinel K, Rios FJ, Touyz RM, et al. Acute effects of electronic and tobacco cigarettes on vascular and respiratory function in healthy volunteers: a cross-over study. J Hypertens. 2019 Jan;37(1):154–66.
16. Fact Sheets [Internet]. Action on Smoking and Health. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://ash.org.uk/fact-sheets/
17. (PDF) Vink JM, Willemsen G, Boomsma DI. Heritability of smoking initiation and nicotine dependence. Behav Genet 35: 397-406 [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://www.researchgate.net/publication/7772450_Vink_JM_Willemsen_G_Boomsma_DI_Heritability_of_smoking_initiation_and_nicotine_dependence_Behav_Genet_35_397-406
18. Action on Smoking and Health [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://ash.org.uk/home/
19. Ferri CP, West R, Moriyama TS, Acosta D, Guerra M, Huang Y, et al. Tobacco use and dementia: evidence from the 1066 dementia population-based surveys in Latin America, China and India. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Nov;26(11):1177–85.
20. Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. J Am Coll Cardiol. 2004 May 19;43(10):1731–7.
21. The life-course impact of smoking on hypertension, myocardial infarction and respiratory diseases | Scientific Reports [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://www.nature.com/articles/s41598-017-04552-5
22. Virdis A, Giannarelli C, Neves MF, Taddei S, Ghiadoni L. Cigarette smoking and hypertension. Curr Pharm Des. 2010;16(23):2518–25.
23. Cellina GU, Honour AJ, Littler WA. Direct arterial pressure, heart rate, and electrocardiogram during cigarette smoking in unrestricted patients. Am Heart J. 1975 Jan;89(1):18–25.
24. Freestone S, Yeo WW, Ramsay LE. Effect of coffee and cigarette smoking on the blood pressure of patients with accelerated (malignant) hypertension. J Hum Hypertens. 1995 Feb;9(2):89–91.
25. Blood pressure in smokers and nonsmokers: epidemiologic findings - PubMed [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3706114/
26. Poulter NR. Independent effects of smoking on risk of hypertension: small, if present. J Hypertens. 2002 Feb;20(2):171–2.
27. Narkiewicz K, Maraglino G, Biasion T, Rossi G, Sanzuol F, Palatini P. Interactive effect of cigarettes and coffee on daytime systolic blood pressure in patients with mild essential hypertension. HARVEST Study Group (Italy). Hypertension Ambulatory Recording VEnetia STudy. J Hypertens. 1995 Sep;13(9):965–70.
28. Groppelli A, Giorgi DM, Omboni S, Parati G, Mancia G. Persistent blood pressure increase induced by heavy smoking. J Hypertens. 1992 May;10(5):495–9.
29. Cryer PE, Haymond MW, Santiago JV, Shah SD. Norepinephrine and epinephrine release and adrenergic mediation of smoking-associated hemodynamic and metabolic events. N Engl J Med. 1976 Sep 9;295(11):573–7.
30. Mechanisms responsible for sympathetic activation by cigarette smoking in humans - PubMed [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8026005/
31. Cigarette smoking in hypertensive patients. Blood pressure and endocrine responses - PubMed [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2984931/
32. Effect of smoking on blood pressure - PubMed [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4818700/
33. Elevation of ambulatory systolic blood pressure in hypertensive smokers. A case-control study - PubMed [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2013955/
34. Cigarette smoking, ambulatory blood pressure and cardiac hypertrophy in essential hypertension - PubMed [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8586813/
35. Stewart MJ, Jyothinagaram S, McGinley IM, Padfield PL. Cardiovascular effects of cigarette smoking: ambulatory blood pressure and BP variability. J Hum Hypertens. 1994 Jan;8(1):19–22.
36. Central blood pressure, arterial stiffness, and wave reflection: New targets of treatment in essential hypertension | SpringerLink [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s11906-009-0034-5
37. Jatoi NA, Jerrard-Dunne P, Feely J, Mahmud A. Impact of smoking and smoking cessation on arterial stiffness and aortic wave reflection in hypertension. Hypertens Dallas Tex 1979. 2007 May;49(5):981–5.
38. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006 Nov;27(21):2588–605.
39. Verberk WJ, Kessels AGH, de Leeuw PW. Prevalence, causes, and consequences of masked hypertension: a meta-analysis. Am J Hypertens. 2008 Sep;21(9):969–75.
40. Smoking and renal artery stenosis - PubMed [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/519191/
41. Smoking among patients with malignant hypertension. [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1497930/
42. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991 Jun 26;265(24):3255–64.
43. United States Public Health Service Office of the Surgeon General, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General [Internet]. Washington (DC): US Department of Health and Human Services; 2020 [cited 2021 Sep 12]. (Publications and Reports of the Surgeon General). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555591/
44. Quitting Smoking Among Adults - United States, 2000-2015 - PubMed [Internet]. [cited 2021 Sep 12]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28056007/
45. Mayne SL, Widome R, Carroll AJ, Schreiner PJ, Gordon-Larsen P, Jacobs DR, et al. Longitudinal Associations of Smoke-Free Policies and Incident Cardiovascular Disease: CARDIA Study. Circulation. 2018 Aug 7;138(6):557–66.
46. Kralikova E, Kmetova A, Stepankova L, Zvolska K, Davis R, West R. Fifty-two-week continuous abstinence rates of smokers being treated with varenicline versus nicotine replacement therapy. Addict Abingdon Engl. 2013 Aug;108(8):1497–502.
47. https://www.nice.org.uk/guidance/gid-ng10086/documents/draft-guidelinehttps://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-marketing-e-cigarette-products-marking-first-authorization-its-kind-agency
