Kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka (KMAT) ili holter tlaka je dijagnostička pretraga kojom se kontinuirano kroz 24 sata mjeri arterijski tlak pacijenata u zadanim vremenskim intervalima (najčešće svakih pola sata danju i svakih sat vremena noću) uz mjerenje frekvencije srčanih otkucaja tj. pulsa. Pacijent tijekom mjerenja obavlja svakodnevne aktivnosti, a nalazi se u poznatom okruženju kod kuće ili na radnom mjestu. Takvim načinom se eliminira  tzv. „sindrom bijele kute“ odnosno ambulantno mjerene povišene vrijednosti arterijskog tlaka. 
Indikacije* za postavljanje KMAT-a su ambulantno izmjerene vrijednosti sistoličkog arterijskog tlaka ≥140 mmHg i/ili dijastoličkog ≥90 mmHg, a kućno izmjerene vrijednosti sistoličkog arterijskog tlaka  ≥135 mmHg i/ili dijastoličkog ≥85 mm/Hg. U indikacije spadaju i sumnja na “sindrom bijele kute”, sumnja na maskiranu hipertenziju (kućno mjerene više vrijednosti arterijskog krvnog tlaka, u odnosu na ambulantne normalne vrijednosti), evaluacija noćnog kretanja arterijskog tlaka, loše kontrolirana hipertenzija, pacijenti koji imaju neko oštećenje ciljnih organa unatoč kontroliranom arterijskom tlaku, zatim hipertenzija u trudnoći kao i posturalna hipotenzija, stariji pacijenti sa sistoličkom hipertenzijom te praćenje liječenja antihipertenzivnom terapijom u smislu detekcije hipotenzije, te praćenja  efikasnosti  lijekova u 24 sata (3).
Aktualne smjernice svih značajnih stručnih društava (kardioloških, nefroloških i društava za hipertenziju) kako Hrvatske, tako Europe i svijeta naglašavaju njegovu uporabu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti te je trenutno najispravniji alat u postavljanju i zbrinjavanju dijagnoze arterijske hipertenzije.
U svakodnevnoj praksi postoje određeni principi i smjernice za rad aparatom i postavljanjem istog na pacijenta. Potrebna je edukacija liječnika i medicinskih sestara/tehničara u rukovanju aparatom i interpretaciji dobivenih rezultata tijekom mjerenja. Od velike važnosti za preciznost mjerenja je redovita kalibracija i servis uređaja koje propisuje proizvođač uređaja.  Aparat (slika 1.) se sastoji od uređaja koji mjeri i pamti rezultate mjerenja, manšete kojom se obujmi nadlaktica i cijev koja vodi od uređaja do manšete.

Slika 1. Uređaj za KMAT-a

Termin mjerenja se dogovara s pacijentom u vrijeme kada pacijent obavlja uobičajene aktivnosti tijekom dana i/ili noći, nikako u dane kada odmara ili ne radi uobičajeni posao. Tada mu se daju i praktične upute o načinu odijevanja za izvođenja pretrage. 
Prilikom postavljanja aparata za kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka manšeta se stavlja najčešće na nedominantnu ruku, jedino u slučaju da je krvni tlak u dominantnoj ruci viši od 10mmHg od izmjerenog na nedominantnoj ruci,  tada se postavlja na dominantnu ruku. Uređaj se stavlja u torbicu koja se nosi oko struka. Pacijent dobiva pisane i usmene upute o načinu na koji će uređaj raditi, načinu kako se pacijent ponaša kada aparat mjeri arterijski tlak,  te o načinu na koji pacijent vodi dnevnik aktivnosti, dnevnik terapije, eventuanih tegoba, te dnevnik spavanja i  buđenja iz sna. Pacijent također dobiva savjet da ne upravlja automobilom u tijeku KMAT-a.
Rezultati KMAT-a mogu se ispravno interpretirati samo ako je barem 70% mjerenja bilo uspješno izvedeno i zapamćeno u uređaju. Potrebno je imati barem 14-20 ispravih dnevnih (budnih) mjerenja i 7 noćnih (u spavanju) mjerenja arterijskog tlaka, te je zbog toga vrlo važno držati se preporučenih uputa i savjeta.

Prilikom izvođenja pretrage komplikacije su rijetke i blage, poput sitnih crvenih točkastih tzv. petehijalnih krvarenja i/ili plavih modrica na koži ispod manšete, ili problema sa spavanjem zbog noćnih mjerenja tlaka.

 
Nakon skidanja aparata analiziraju se i interpretiraju dobivene vrijednosti. Vidljivi su parametri poput maksimalnog i minimalnog sistoličkog i dijastoličkog arterijskog tlaka, prosječni dnevni i noćni arterijski tlak u sistoli ili dijastoli, jutarnji skok tlaka u periodu od 4-6 sati ujutro….itd.
Normalni pad arterijskog tlaka tijekom noći iznosi oko 15% i javlja se i kod normotenzivnih i kod hipertenzivnih osoba. Prema ovom parametru, svi su pacijenti kod kojih se arterijski tlak mjeri KMAT-om podijeljeni u dvije grupe. Prvu grupu čine pacijenti kod kojih postoji razlika u dnevnim i noćnim vrijednostima >10% i oni su označeni kao dippers (noć-dan omjer AT-a < 0,9). Drugu grupu čine pacijenti kod kojih ova razlika ne postoji ili je < 10% i oni su označeni kao non-dippers. 
Fenomen non-dipping važan je čimbenik rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija. Većina srčanih i cerebrovaskularnih nepovoljnih događaja ima najveću učestalost u ranim jutarnjim satima zbog mogućeg skoka arterijskog tlaka, povećane agregabilnosti trombocita, aktivacije simpatikusa i smanjene fibrinolitičke aktivnosti. Važno je predviđanje kardiovaskularnog rizika za pacijenta, stoga postoji prednost noćnih mjerenja u odnosu prema dnevnima. Ipak, postoji problem što je bez monitoringa moždane aktivnosti teško jasno razdvojiti bolesnike označene kao non-dippers od onih koji su non-sleepers (4).

Izuzetno je važno početno liječenje povišenog tlaka provoditi pod kontrolom liječnika te 24-satnim mjerenjem arterijskog tlaka i pulsa i  kontrolirati učinak izabranog lijeka. Ponekad u početku terapije dolazi do oscilacija u vrijednostima arterijskog tlaka što bolesnici teško podnose i prekidaju liječenje. Liječenje se ne smije prekinuti već liječnik treba prilagoditi i titrirati* dozu izabranog antihipertenziva. Potrebno je češće mjeriti arterijski tlak i voditi dnevnik samokontrole tlaka, uz naravno KMAT koji je neizostavni dijagnostički alat u liječenju hipertenzije. Za većinu lijekova potrebno je pričekati petnaestak dana da se vidi puni učinak terapije. Kada se postigne stabilna vrijednost arterijskog tlaka, treba nastaviti s uzimanjem lijeka. Terapija koja se propisuje treba se uzimati redovito, po mogućnosti u isto doba dana.

Povišene vrijednosti arterijskog krvnog tlaka predstavljaju značajan čimbenik u neželjenim  fatalnim i nefatalnim kardiovaskularnim događajima i smrti. Propisivanje antihipertenziva je proces koji primjenom principa racionalne farmakoterapije* stalno treba unapređivati kako bi se postigle ciljne vrijednosti u liječenju hipertenzije, a u tome je uloga kontinuiranog mjerenja arterijskog tlaka (KMAT-a) vrlo važna i neizostavna kao alata u dijagnostici ali i praćenju liječenja iste. 

* Indikacije - naznaka da je, prema vrsti bolesti i njezinim znakovima, potrebno primijeniti određeni lijek, terapijski postupak ili poduzeti operaciju; obično se odnosi na pojedinog, određenoga bolesnika.

*Titrirati - prilagoditi dozu kako bi se osigurao optimalan učinak terapije

*Farmakoterapija - primjena lijekova radi liječenja bolesti.

Literatura
Franklin SS, Thijs L, Hansen TW, O’Brien E, Staessen JA. White-coat hypertension: new insights from recent studies. Hypertension. 2013;62:982-7.
Grossman E. Ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis and management of hypertension. Diabetes Care. 2013;36(Suppl 2):S307-11. 
Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults 2016. Melbourne: National Heart Foundation of Australia; 2016. Dostupno na: https://www.heartfoundation.org.au/images/ uploads/publications/PRO-167_Hypertension-guideline-2016_WEB.pdf
Metoki H, Ohkubo T, Kikuya M, Asayama K, Obara T, Hashimoto J et al. Prognostic significance for stroke of a morning pressor surge and a nocturnal blood pressure decline: the Ohasama study. Hypertension. 2006;47:149-54.
O’Brien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G et al. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2013;31:1731-68
Piper MA, Evans CV, Burda BU, Margolis KL, O’Connor E, Smith N et al. Screening for high blood pressure in adults: a systematic evidence review for the U.S: Preventive Services Task Force. Evidence synthesis no. 121. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2014.